Contoh Surat Permohonan Izin

Surat permohonan izin adalah surat yang dibuat untuk meminta persetujuan atau izin dari pihak yang berwenang dalam suatu hal atau kegiatan tertentu.

Surat ini berisi rincian tentang kegiatan yang akan dilakukan dan permohonan untuk mendapatkan izin dari pihak yang berwenang.

Isi dari surat permohonan izin dapat berbeda-beda tergantung pada jenis kegiatan yang akan dilakukan dan kepada siapa permohonan diajukan.

Contoh Surat Permohonan Izin Apotek

PERMOHONAN SURAT IZIN APOTEK (SIA)

Kepada Yth.
___
di ___

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap: ___
Alamat: ___
NPWP: ___
No. Telepon/HP: ___
No. SIPA: ___
Masa berlaku SIPA: ___
No. STRA: ___
Masa berlkau SIPA: ___

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotek (SIA) pada:

Nama Apotik: ___
Alamat: ___
No. Telepon: ___

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:
a. Scan KTP Pemohon;
b. Scan NPWP Pemohon;
c. Scan NIB dan izin-izin lain yang dikeluarkan OSS;
d. Scan IMB;
e. Scan Sertifikat Tanah/Bukti sewa tanah (min. 5 tahun);
f. Scan STRA;
g. Scan SIPA dan Ijazah Apoteker APA;
h. Scan Denah Bangunan dan Denah Lokasi Apotek;
i. Scan Daftar Ketenagaan, Sarana, Prasarana dan Peralatan;
j. Scan SPPL.

Demikianlah permohonan kami. Atas perhatian dan perkenanannya, kami ucapkan terima kasih.

(Tempat, Tanggal)
Pemohon

Contoh Surat Permohonan Izin Peminjaman Ruangan

Kepada Yth,
Rektor Universitas Maju Jaya
Di Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rizky Pratama
NIM : 20210001
Jabatan : Ketua Himpunan Mahasiswa Alay (HIMALAYA)
Fakultas : Ilmu Komputer
Program Studi : Teknik Informatika

Bermaksud mengajukan permohonan izin peminjaman aula Universitas Maju Jaya untuk keperluan acara inagurasi anggota baru himpunan. Adapun acara tersebut akan dilaksanakan pada:

Hari/tanggal : Sabtu, 15 April 2023
Waktu : 08.00 – 12.00 WIB
Tempat : Aula Universitas Maju Jaya

Acara inagurasi anggota baru himpunan bertujuan untuk mengenalkan visi, misi, dan program kerja himpunan kepada anggota baru serta mempererat tali silaturahmi antara anggota lama dan baru. Kami berharap acara ini dapat berjalan dengan lancar dan sukses.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon kiranya Bapak/Ibu berkenan memberikan izin peminjaman aula Universitas Maju Jaya kepada kami. Kami juga mohon bantuan Bapak/Ibu untuk menyediakan fasilitas berupa sound system, proyektor, dan kursi yang cukup untuk peserta acara.

Demikian surat permohonan izin peminjaman tempat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Ketua Himpunan Mahasiswa Alay (HIMALAYA)
Rizky Pratama

Contoh Surat Permohonan Izin Kegiatan Bakti Sosial

Kepada Yth,
Kepala Desa Makmur Terus
Di Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Naruto Uzumaki
NIM : 20220001
Jabatan : Ketua Panitia Bakti Sosial Mahasiswa
Universitas : Universitas Konoha Barat

Bermaksud mengajukan permohonan izin kegiatan bakti sosial mahasiswa Universitas Konoha Barat yang akan dilaksanakan di Desa Makmur Terus. Adapun kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada:

Hari/tanggal : Selasa, 3 Oktober 2024
Waktu : 08.00 – 15.00 WIB
Tempat : Balai Desa Makmur Terus

Kegiatan bakti sosial mahasiswa Universitas Konoha Barat bertujuan untuk memberikan pelayanan kesehatan gratis, penyuluhan pertanian, dan pembagian sembako kepada masyarakat Desa Makmur Terus. Kami berharap kegiatan ini dapat bermanfaat bagi masyarakat dan meningkatkan kerjasama antara universitas dan desa.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon kiranya Bapak/Ibu berkenan memberikan izin kegiatan bakti sosial mahasiswa Universitas Konoha Barat kepada kami. Kami juga mohon bantuan Bapak/Ibu untuk menyediakan fasilitas berupa listrik, air bersih, pengamanan, dan tempat parkir yang cukup untuk peserta kegiatan.

Demikian surat permohonan izin kegiatan ini kami sampaikan. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan agenda kegiatan bakti sosial mahasiswa Universitas Konoha Barat. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Ketua Panitia Bakti Sosial Mahasiswa
Universitas Konoha Barat
Naruto Uzumaki

Contoh Surat Permohonan Izin Belajar

Kepada Yth.
Bapak Gubernur ___

Melalui Pimpinan SKPD di Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: ___
NIP: ___
Pangkat/Gol. Ruang: ___
Jabatan: ___
Unit Kerja: ___

Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan keterampilan, kami mengajukan permohonan surat izin belajar untuk mengikuti pendidikan pada:

Nama Sekolah/Universitas: ___
Jenjang Pendidikan: ___ (Diploma/Sarjana/Pascasarjana)
Jurusan/Prodi: ___
Konsentrasi/Peminatan: ___

Sehubungan dengan permohonan izin belajar tersebut, kami dengan sesungguhnya menyatakan bahwa:

* Kegiatan Pendidikan tersebut dilaksanakan di luar jam kerja dan tidak mengganggu kelancaran pelaksanaan tugas kedinasan;

* Biaya pendidikan sepenuhnya menjadi tanggungan kami;

* Tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian Ijazah

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:

* Fotokopi Surat Keputusan Pangkat Terakhir yang dilegalisir;

* SKP 1 Tahun Terakhir;

* Surat Lulus Ujian Masuk Perguruan Tinggi;

* Jadwal Kuliah/Pelajaran dari Perguruan Tinggi;

* Akreditasi Program Studi BAN-PT/LAM-PTkes

Demikian surat permohonan izin belajar ini kami sampaikan, atas perhatian dan izin dari Bapak Gubernur Jawa Tengah, kami mengucapkan terima kasih.

Hormat kami,

(Nama)

Contoh Surat Izin Penggunaan Ruang

Surat Permohonan Izin Penggunaan Ruang Serbaguna di Kampus Universitas Konoha Tengah

Nomor : [isi dengan nomor surat]

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah perwakilan mahasiswa Universitas Konoha Tengah yang terdiri atas:

1. Nama :
NIM :

2. Nama :
NIM :
(dst)

Sebagai penanggung jawab untuk penggunaan ruang serbaguna di kampus Universitas Konoha Tengah, dengan rincian ruang sebagai berikut:

Nama Ruang : [isi dengan nama ruang yang akan digunakan]
Tanggal : [isi dengan tanggal penggunaan ruang]
Waktu : [isi dengan waktu penggunaan ruang]

Dalam kesempatan ini, kami mengajukan permohonan izin penggunaan ruang serbaguna tersebut untuk kegiatan:

[isi dengan jenis kegiatan]

Sebagai penanggung jawab, kami akan menjaga tata tertib dan peraturan yang berlaku, yaitu:

1. Menjaga kebersihan dan kerapihan fasilitas selama masa penggunaan.
2. Tidak melakukan hal yang tidak relevan dengan fungsi ruangan.
3. Tidak merubah layout ruangan.
4. Jumlah minimum peserta kegiatan adalah lima orang.
5. Memastikan tidak ada yang keluar/masuk gedung pada pukul 23.00 hingga pukul 06.00 esok harinya.
6. Berkoordinasi dengan petugas keamanan kampus jika terjadi keadaan darurat.

Demikian surat permohonan izin ini kami ajukan. Atas perhatian dan izin yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

[isi dengan nama penanggung jawab]

Surat Izin Penggunaan Jalan

Kepada Yth. Camat ___
di ___

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama: ___
Alamat: ___
Nomor KTP: ___
Bertindak atas nama: (diri sendiri/lembaga)
Nama Lembaga: ___ (jika mewakili lembaga)

Selaku penanggung jawab kegiatan, dengan ini saya mengajukan permohonan rekomendasi izin penggunaan jalan daerah selain untuk kegiatan lalu lintas atas kegiatan berikut:

Nama Kegiatan: ___
Hari Kegiatan: ___
Tanggal Kegiatan: ___
Waktu Kegiatan: ___
Tempat Kegiatan: ___
Jenis Jalan yang digunakan: Jalan Kabupaten

Bersama ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut:

* Fotokopi KTP;
* Surat pengantar dari Kepala Desa/Lurah;
* Surat lembaga/instansi (jika lembaga yang mengajukan).

Demikian formulir ini kami isi dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Selanjutnya, mohon dapat diterbitkan rekomendasi izin penggunaan jalan daerah selain untuk kegiatan lalu lintas atas kegiatan dimaksud.

Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Hormat saya,

[ Nama ]

Surat Permohonan Izin Shooting

Kepada Yth
___

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya shooting film ___ yang berjudul ___ oleh ___, maka kami memohon kesediaan bapak/ibu ___ untuk meminjamkan areal ___ (ruang / gedung / halaman / fasilitas) yang dimiliki.

Adapun rencana kegiatan yang akan kami laksanakan adalah sebagai berikut:

Hari, tanggal : ___
Pukul : ___
Lokasi : ___

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

(Nama)

Contoh Surat Permohonan Izin Acara ke Polsek

Kepada Yth,
Kapolsek ABC
Di Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Didi Kempit
Jabatan : Ketua Panitia Pentas Musik Dangdut
Alamat : Jl. Raya ABC No. 123

Bermaksud mengajukan permohonan izin mengadakan kegiatan pentas musik dangdut yang akan dilaksanakan di lapangan ABC. Adapun kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada:

Hari/tanggal : Minggu, 2 Maret 2025
Waktu : 18.00 – selesai
Tempat : Lapangan ABC

Kegiatan pentas musik dangdut bertujuan untuk menghibur masyarakat sekitar dan menggalang dana untuk korban bencana alam. Kami berharap kegiatan ini dapat berjalan dengan aman dan lancar.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon kiranya Bapak/Ibu berkenan memberikan izin mengadakan kegiatan pentas musik dangdut kepada kami. Kami juga mohon bantuan Bapak/Ibu untuk menyediakan pengamanan dan pengaturan lalu lintas selama kegiatan berlangsung.

Demikian surat izin mengadakan kegiatan ini kami sampaikan. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan proposal kegiatan pentas musik dangdut. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Ketua Panitia Pentas Musik Dangdut
Didi Kempit

Contoh Surat Permohonan Izin Berjualan di Kampus

Kepada Yth.
Rektor Universitas [Nama Kampus]
di [Alamat Rektorat]

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : [Nama Lengkap],
NIM : [Nomor Induk Mahasiswa],
Jurusan : [Nama Jurusan],
Fakultas : [Nama Fakultas],
No. HP : [Nomor HP],

mengajukan permohonan izin berjualan di kampus selama [waktu] hari, yaitu pada [hari] mulai tanggal [tanggal] sampai dengan tanggal [tanggal].

Saya berniat untuk menjual makanan dan minuman ringan kepada mahasiswa dan masyarakat kampus di area kantin Universitas [Nama Kampus] pada jam istirahat dan pada jam-jam kosong di antara jadwal perkuliahan.

Adapun persyaratan yang akan saya penuhi dalam menjalankan usaha kecil saya ini adalah sebagai berikut:

* Menjaga kebersihan lingkungan sekitar kantin.
* Menjaga ketertiban dan tidak mengganggu kegiatan akademik dan administrasi kampus.
* Menjaga kualitas dan kebersihan produk yang saya jual.
* Menjaga harga yang terjangkau oleh mahasiswa dan masyarakat kampus.

Saya juga bersedia menaati aturan yang berlaku di kampus, jika ada ketentuan tambahan yang harus saya penuhi.

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kebijakan dari Rektor Universitas [Nama Kampus], saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
[Nama Lengkap]